I problemi che riguardano la sfera sessuale nel maschio possono insorgere in un momento qualsiasi della vita sessuale attiva, che va dalla pubertà fino alla vecchiaia inoltrata, anche se l'eta nella quale si riscontrano di più questi problemi è dopo i cinquant'anni. Tali problemi possono riguardare:

1. la libido che è il desiderio e la voglia, espressione della necessità del contatto sessuale,
2. la capacità erettile cioè quel meccanismo che sta alla base della vita sessuale del maschio e la rende possibile
3. l'eiaculazione e l'orgasmo.

Questi ultimi due possono sembrare la stessa cosa , ma in realtà sono completamente diverse e qualche volta avvengono separatamente. Questi disturbi possono presentarsi in forme passeggere transitorie cosi che si superano spontaneamente senza ricorrere a cure particolari, infatti le cause possono essere: stress, ansia, sensi di colpa, problemi di coppia, e paure di non riuscire a compiere l'atto sessuale.

Invece queste difficoltà saranno durature quando le cause menzionate, sono di particolare gravità oppure quando esistono malattie o alterazioni che colpiscono i meccanismi deputati al controllo dell'erezione, come i nervi, i vasi sanguigni oppure gli ormoni. Un altro gruppo di difficoltà può riguardare la struttura più intima del pene, vediamo ora come è fatto e come funziona questo organo, in maniera da capire poi dove possono insorgere le difficoltà di ordine organico.

I corpi cavernosi del pene possono essere paragonati a delle spugne, con innumerevoli trabecolature che delimitano un sistema lacunare cioè delle caverne ad elevata capacitanza. Queste trabecolature sono costituite da fibre connettivali e muscolari lisce.

Nel pene in condizioni di flaccidità vi è essenzialmente una circolazione di sangue che assicura la nutrizione in cui il sangue arterioso entra in una piccola parte nei corpi cavernosi per effetto di un sistema di cuscinetti all'interno del lume delle arterie peniene e sulla parete degli shunts artero-venosi che regolano questo flusso in condizioni di riposo. Nel corso di una erezione si ha una vasodilatazione arteriosa con rilasciamento dei cuscinetti arteriosi e chiusura delle valvole venose e così il sangue riempie i corpi cavernosi e viene trattenuto al loro interno, ottenendo così l'erezione. Insomma alla base dell'erezione vi è un meccanismo idraulico, anche se questo è controllato a livelli più alti.

Per cui si deduce che qualsiasi difficoltà erettile sarà dovuta in linea generale o alla dimunizione dell'afflusso di sangue al pene, al suo rapido deflusso, ad entrambi, oppure a problemi che riguardano la struttura stessa e la capacità erettile del tessuto cavernoso. Ovviamente questo per quanto riguarda il pene propriamente detto; perché esistono altre cause che interessano i vari sistemi di controllo e di regolamento a livello superiore, come il sistema neurologico, ormonale metabolico ecc., che verranno di seguito illustrate.

Sintomatologia

Teoricamente i problemi erettili possono insorgere in un momento qualsiasi dell'età sessualmente attiva, anche se sono più frequenti negli uomini ultra cinquantenni e la constatazione che oggi sempre più giovani si rivolgono al medico per problematiche erettili deriva dal fatto che esiste più coscienza e consapevolezza che si tratta di problematiche mediche degne di essere affrontate e risolte senza pregiudizi né vergogna.

Le difficoltà erettili possono presentarsi sotto varie forme ed in vari gradi di gravità e vanno dalla impotenza totale permanente alle difficoltà occasionali e transitorie.

Per impotenza si intende l'incapacità permanente di ottenere oppure di mantenere un'erezione rigida che permetta di avere un rapporto sessuale soddisfacente , ossia

1. assenza totale dell'erezione
2. diminuzione della rigidità peniena al punto da non poter penetrare
3. perdita involontaria dell'erezione durante il rapporto
4. Si può avere anche impotenza intesa come difficoltà a completare il rapporto sessuale soddisfacente anche laddove l'erezione è rigida perché questa è accompagnata da altri sintomi e disturbi, come per es. dolori , bruciori oppure deformazioni del pene incompatibili con la normale penetrazione, una malattia in particolare, merita considerazione a questo proposito, che colpisce indifferentemente tutte le età, anche se è più frequente nell'età matura : è la c.d.induratio penis plastica oppure malattia di La Peyronie.

Si tratta di una infiammazione del tessuto erettile del pene per cui si ha indurimento di tali tessuti e la persona nota la presenza di noduli palpabili all'interno del pene. In molti casi il primo disagio maggiore è dovuto all'inizio al dolore che accompagna sempre l'erezione e che non permette il normale svolgimento del rapporto; quando questa malattia è grave si ottiene persino l'incurvamento del pene, e qualche volta la curvatura è così accentuata che non permette la penetrazione.

Meritano una trattazione a parte le problematiche che riguardano l'eiaculazione, che può essere normale, assente o precoce, quest'ultima viene detta primaria, quando ha interessato la persona sin dall'inizio della sua vita sessuale; e secondaria quando invece sopraggiunge in un secondo momento dopo un periodo di normalità. In molte situazioni l'eiaculazione precoce è l'espressione della difficoltà erettile. Infatti l'eiaculazione precoce, nella maggior parte dei casi è segno che non sì è capaci di mantenere l'erezione per il tempo sufficiente ad un rapporto. In altri casi, l'eiaculazione precoce è sintomo di una ipersensibilità neurologica che può derivare da malattie dei nervi periferici : oppure da malattie e irritazioni del midollo spinale come per es: nel caso dell'ernia del disco. Le infiammazioni dell'apparato genitale maschile, come per es. le infiammazioni del glande (cioè la parte terminale del pene), dell'uretra, della prostata e delle vescicole seminali possono dar luogo ad una eiaculazione precoce che ovviamente si risolve quando queste infiammazioni vengono curate. In altri casi la causa risiede nella difficoltà di tipo psicologico, dovute all'ansia, allo stress, a paure.

Come si può immaginare l'eiaculazione precoce in qualche caso è anche comprensibile ed accettabile per es. quando colpisce le persone che hanno rapporti poco frequenti, oppure può anche insorgere con una partner e non con un'altra, ovviamente in quest'ultimo caso la causa è da ascrivere alla dinamica del rapporto.

Merita infine un particolare interesse medico una situazione in cui manca alla eiaculazione la fuoriuscita del liquido seminale, quando questo accade bisogna consultare prontamente lo specialista in quanto, oltre come conseguenza di alcuni interventi chirurgici come per es. l'asportazione della prostata, questo può essere un sintomo di malattie, qualche volta anche gravi, dell'apparato genitale maschile (cancro della prostata).

Il liquido seminale, fluido che viene espulso durante l'orgasmo ed è da differenziarsi da quel liquido trasparente che viene emesso durante i primi momenti dell'eccitazione sessuale. Quest'ultimo viene prodotto dalle ghiandole uretrali di Cowper e serve a lubrificare l'uretra e non è fecondo; bisogna consultare lo specialista altresì quando si notano delle alterazioni importanti del liquido seminale come per es. quando si nota la presenza di sangue o comunque di un colorito rossastro (emospermiìa).

Qualche volta l' eiaculazione può essere accompagnata dal dolore e ciò accade in alcune situazioni patologiche come nelle infiammazioni.

Cause dell'impotenza

L'impotenza ha un'eziopatogenesi essenzialmente di due tipi: psicogena ed organica, che ovviamente in alcuni casi possono essere variamente associate tra di loro.

Le cause psicogene, al contrario di quello che comunemente si crede, sono soltanto il 10% del totale anche se ovviamente il disagio psicologico accompagna quasi sempre le forme organiche di questi disturbi.

L'impotenza psicogena può essere primaria, in cui il soggetto non è mai riuscito ad avere rapporti sessuali oppure secondaria, cioè quando avviene in persone che hanno avuto in passato una vita sessuale normale. L'impotenza di origine psicologica può derivare da disturbi psicologici come l'ansia, lo stress, gli stati depressivi, le nevrosi, le psicosi e dai problemi di coppia.

L'impotenza di origine organica può essere generata da qualsiasi problema che interessa il meccanismo di sviluppo, di attivazione e di mantenimento dell'erezione cioè può colpire i vari stadi di controllo, quali lo sviluppo ed il funzionamento degli organi e degli apparati genitali, del sistema endocrinologico cioè ormonale, del sistema neurologico e forse più di tutti del sistema circolatorio.

Le cause circolatorie dette anche Vascolari sono le più diffuse forse in più del 50% dei casi e sono anche l'espressione finale di tante malattie sistemiche che causano diminuzione dell'afflusso di sangue al pene con conseguente difficoltà ad ottenere una erezione valida, questa diminuizione di sangue al pene può essere causata da una ostruzione completa o parziale delle arterie peniene dovuta a arteriosclerosi dell'asse aorto-iliaco favorita dai noti fattori di rischio vascolari, quali il fumo, ipercolesterolemia, ipertrigliceridemia e, alti livelli alti di acido urico, oppure come conseguenza di malattie importanti come il diabete, con la sua complicanza conosciuta come microangiopatia, l 'ipertensione arteriosa che causa appunto la arterioscleriosi, o anche le note malattie puramente vascolari come l'aneurisma dell'aorta addominale che dà la sindrome di Lerich, e come seguito a embolie e trombosi. L'impotenza vascolare avviene anche come conseguenza dei traumi diretti sulle arterie peniene; anche la frattura del pene causa in alcuni casi impotenza da mancato apporto di sangue.

Oltre alla cause arteriose precedentemente discusse, esistono le cause venose cioè si tratta della difficoltà del pene a trattenere il sangue al suo interno con il conseguente suo rapido deflusso, e conseguente difficoltà a mantenere l'erezione. Questa situazione viene definita "fuga venosa", questa si associa per esempio ad alcune malformazioni congenite del pene come la curvatura e ad alcune squilibri ormonali.

Le cause neurologiche interessano maggiormente le lesioni del midollo spinale, come per esempio nelle malattie proprie del midollo che vengono chiamate mielopatie e mieldisplasie, nei traumi spinali e nelle fratture della colonna vertebrale e nelle ernie del disco. Un'altro gruppo di cause neurologiche è rappresentato dalle lesioni nervose periferiche che possono dipendere da traumi o da interventi chirurgici, oppure da malattie sistemiche o dei nervi quali il diabete con la cosìdetta neuropatia diabetica, il morbo di parkinson, le sclerosi a placche, l'alcolismo, ecc.

Le malformazioni congenite del pene danno difficoltà erettili o perché alterano meccanismi di ottenimento e di mantenimento dell'erezione oppure provocano l'impossibilità meccanica nella penetrazione. Le malformazioni più frequenti sono il micropene, le curvature e le rotazioni del pene e, le ipospadie ed epispadia cioè la presenza dell'apertura uretrale in un posto differente da quello naturale e più frequentemente nella parte inferiore del pene. Le malformazioni acquisite invece, possono insorgere per delle fibrosi e calcificazioni all'interno del tessuto erettile, dovute a una malattia chiamata induratio penis plastico che causa dolore e curvatura del pene e impotenza, oppure come conseguenza dei traumi o di interventi terapeutici o chirurgici sul pene.

La mancanza di ormoni effettivamente avviene in una percentuale molto bassa di casi e, si tratta maggiormente di malattie che alterano il meccanismo del controllo ormonale.piuttosto che una dimunizione vera e propria della secrezione degli ormoni sessuali maschili come negli adenomi ipofisari, nell' iper e ipotiroidismi ecc.

L'assunzione di alcuni farmaci tipo: gli anti-ipertensivi, i diuretici, i tranquillanti, gli anti-ulcerosi e gli anoressizzanti, ed altri causa l'insorgenza di difficoltà erettile nelle persone che ne fanno uso.

La difficoltà erettile insorge anche come conseguenza di alcuni interventi chirurgici demolitivi sulla vescica, sulla prostata, sul retto e sull'aorta addominale, ecc. a prescindere dalla malattia di base. Anche le malattie infiammatorie dell'apparato urogenitale maschile come le uretriti, vescicoliti, prostatiti, danno nella loro manifestazioni disturbi legati alla performance sessuale.

Infine rimane una piccola percentuale di cause dovute ad intossicazioni acute o croniche da stupefacenti, da metalli pesanti e da agenti inquinanti inoltre in piccolissima percentuale di casi la causa , nonostante le dovute indagini rimane sconosciuta.

Valutazione del deficit erettile

Un corretto inquadramento dei problemi sessuali maschili deve prendere le mosse da una accurata anamnesi fisiologica che riguarda le abitudini di vita quali possono essere il fumo, l'alcool, l'alimentazione, il lavoro ecc. e da un colloquio con il medico per chiarire ogni aspetto del problema, come si manifesta, se accompagnato ad altre manifestazioni a quando risale, e, se la difficoltà è sporadica oppure persistente. Verrà anche chiarita la presenza o meno di malattie sistemiche come il diabete, l'ipertensione, ipercolesterolemia ed altre malattie o interventi chirurgici eventuali terapie, assunzioni di farmaci, allergie ecc...).

A questa prima fase anamnestica, deve seguire un attento esame clinico generale con misurazione della frequenza del polso, della pressione arteriosa ed esplorazione dell'area genitale e più specificatameante del pene dei testicoli e della prostata.

Il passo successivo è il monitoraggio delle erezioni peniene notturne (NPT), che va effettuato con apparecchiature molto sofisticate a domicilio del paziente per una o più notti. Questo esame permette di effettuare in prima istanza una differenzazione tra l'impotenza di origine psicogena e quella di origine organica. Con lo NPT si quantificano i due parametri fondamentali dell'attività erettile, cioè la tumescenza e la rigidità di quegli episodi erettili che si verificano nella fase REM del sonno cioè in quella fase in cui si sogna infatti questi episodi erettili sono completamente inconsci e non controllabili dalla volontà. I dati che si desumono, sono le variazioni della circonferenza peniena alla base e all'apice dell'asta peniena (espresse in cm) e le variazioni in rigidità ( espresse in percentuale) oltrechè della durata. (in minuti) Se lo NPT è risultato normale cioè la presenza di erezioni di durata e frequenza normale, con significativi incrementi volumetrici e di rigidità peniena, si può già indirizzare il paziente ad una terapia di tipo psico-sessuologico con eventuale sostegno farmacologico. Se lo studio notturno è risultato patologico cioè mancanza di attività erettile, oppure erezioni sporadiche ed incomplete con rapida detumescenza, allora il paziente va sottoposto ad approfondimenti diagnostici riguardanti gli altri settori specifici (vascolare,come gli esami doppler e la cavernosometria, neurologico, come lo studio dei riflessi e dei potenziali evocati, endocrino come il dosaggio ormonale).

Settore vascolare

Questo settore viene indagato mediante Ecovelocimetria Doppler del sistema vascolare penieno, esame ultrasonico che permette di valutare la velocità di flusso dell'onda sfigmica e l'elasticità delle pareti delle arterie peniene (dorsali, cavernose, bulbari). Quest'esame viene condotto in condizioni basali di flaccidità e dopo infusione endocavernosa di farmaci vasoattivi (PgE1 : 5). Dopo 5/10 da tale iniezione si esegue una rilevazione doppler in condizioni dinamiche, quantificando le variazioni di flusso. Una negatività di questo test (erezione parziale e/o assente, riduzione di rigidità e tumescenza), impone ulteriori esami, più invasivi, quali una arteriografia superselettiva delle arterie pudende per esplorare il versante arterioso; ovvero una cavernosometria con o senza cavernosografia basale e dinamica dopo stimolazione farmacologica con papaverina, per avere informazioni sul drenaggio venoso penieno per evidenziare eventuali fughe venose.

Settore neurologico

Questo settore viene indagato mediante le Potenziali evocati Sacrali ( PES ). Con questo esame si saggiano due vie nervose: il simpatico e il parasimpatico che portano fibre nervose necessarie perchè avvenga l'erezione.

Tali potenziali evocati sacrali sono il riflesso pudendo-pudendo (pene sfintere -anale ) ed il riflesso pelvico pudendo (uretra posteriore-sfintere- anale). La loro rilevazione ci permette di indagare eventuali disturbi midollari o nervosi periferici del meccanismo erettivo.

Settore endocrino metabolico

Uno studio completo del settore endocrino ormonale deve prevedere: i dosaggi ormonali specialmente quelli prodotti dalla come l'ormone follicolo stimolante ( FSH ), ormone luteinizzante (LH) e la prolattina; gli ormoni sessuali maschili specialmente il testiosterone plasmatico, e gli ormoni tiroidei ed eventualmente approfondimenti specifici tipo ecografie e scintigrafie ecc.

Verrà fatto anche lo studio ecografico della prostata, dei testicoli e del pene ,sia in condizione basale che in fase di erezione per verificare la presenza di malformazioni studiabili con questa metodica, in alcuni casi verranno fatti degli esami più sofisticati come la risonanza magnetica nucleare ( RMN ), la cavernososcopia o anche la biopsia del tessuto cavernoso. Ovviamente questi ultimi esami verranno effettuati soltanto dietro una precisa indicazione e dove si riterranno opportuni .

Terapia medica

Il primo atto terapeutico sarà rivolto alla malattia di base là dove esiste, anche se questo nella maggior parte dei casi non risolve il problema rapidamente, ma ovviamente dminuisce la probabilità di aggravamento della paologia, per es. il diabete va tenuto sotto controllo, la pressione arteriosa va normalizzata, la dieta adeguata, le eventuali carenze ormonali anche se come abbiamo detto molto rare vanno compensate e vanno eleminati i fattori di rischio come il fumo e l'alcool.

La terapia può essere medica o chirurgica, quest'ultima sarà riservata ai pazienti che comunque hanno dei difetti congeniti o acquisiti curabili solo chirurgicamente. La terapia specifica riguarderà l'uso di farmaci capaci di ripristinare rapidamente le erezioni. Si tratta di farmaci cosìddetti vasoattivi cioè capaci di migliorare l'afflusso di sangue. Tali farmaci vengono iniettati con delle microiniezioni completamente indolori all'nterno del pene e il loro uso regolare permette il ripristino immediato della vita sessuale anche se inizialmente è assistita dal farmaco, nonché la risoluzione del problema in un'alta percentuale di casi. Il farmaco che viene usato da alcuni anni e per il momento unico nel suo genere ed è la prostaglandina PgE1, non è consigliabile per il momento l'utilizzo di altri farmaci, come la papaverina che dà delle complicanze a volte molto serie. Queste inezioni comunque vanno utilizzate sotto il controllo dello specialista che vigilerà contro l'eventuale insorgenza di complicanze.

La terapia intracavernosa va effettuata tramite delle microiniezioni indolori di facile applicazione fatte dallo stesso paziente dopo un adeguato insegnamento da parte dello specialista, che deve essere comunque reperibile e contattabile da parte del paziente in qualsiasi momento in caso di necessità.

Va detto a questo proposito che questa terapia ha successo in un'alta percentuale di casi, circa il 70%, anche se necessita di una certa selezione dei pazienti che devono essere affidabili e con una discreta manualità. La durata media di un ciclo è di 2 iniezioni la settimana per 10 settimane, e comunque il paziente va tenuto sotto costante controllo dal medico.

Questa terapia comunque non viene accettata da tutti i pazienti e qualche volta dà luogo a dolori locali seppur passeggeri, altre possibili complicanze sono le fibrosi intracavernose, le erezioni prolungate e in rari casi il priapismo, anche se quest'ultimo è molto raro.

Ed infine bisogna sottolineare che tale terapia ha dei costi non sottovalutabili.

La terapia medica ha conosciuto negli ultimi tempi una rivoluzione con l’introduzione del Viagra, questo farmaco va usato per via orale tre quarti d’ora prima del rapporto ed è efficace in un alta percentuale dei casi specialmente laddove si tratti di problematiche psicologiche o di problematiche organiche di lieve entità. Gli effetti collaterali sono modesti e comunque transitori, si tratta per lo più di arrossamento e senso di calore al viso, dolenzie muscolari, a volte scariche diarroiche. Mentre la famosa visione blu è percentualmente molto ridotta anche perché le modalità di utilizzo non prevedono "visioni panoramiche". I vantaggi dell’utilizzo del Viagra sono tanti, prima di tutto la facilità di utilizzo, l’alta percentuale di risposta (70% circa) e la possibilità dell’uso frequente (può essere preso all’occorrenza anche tutti i giorni). Gli svantaggi sono innanzi tutto che questo farmaco non rappresenta una terapia definitiva al problema erettile, ma solo una terapia sintomatica che và presa perciò ogni volta che se ne ha la necessità, fino adesso non esistono prove cliniche che l’utilizzo frequente del Viagra possa in alcun modo ripristinare la normalità dei meccanismi erettili, il vantaggio che viene riferito è probabilmente dovuto a meccanismi psicologoci di feed- back positivo (diminuizione ansia da prestazione, riconquista delle proprie capacità ed accumulo di esperienze positive ecc.). Gli svantaggi di tipo psicologico nel rapporto di coppia sono rappresentati dal pericolo di sviluppare una dipendenza dal farmaco tenendo presente che la prestazione sessuale farmaco- assistita è sicuramente migliore di quella spontanea per cui si rischia di avere sempre tale aspettativa e di conseguenza di sentirsi "disarmati" quando si fa il confronto tra il rapporto sessuale con o senza il Viagra; specialmente quando la partner nota e riferisce questa diversità. Molti uomini prendono questo farmaco all’insaputa della partner per cui si sentono costretti a mantenere sempre un alto livello di prestazioni e questa è dipendenza psicologica. Anche se gli effetti collaterali immediati del farmaco sono come è stato già detto ben tollerabili e transitori non si sa nulla riguardo ad eventuali effetti collaterali dovuti ad un uso prolungato (anni) del Viagra essendo questo un farmaco a diffusione sistemica in tutti gli organi ed i tessuti del corpo umano. Non bisogna dimenticare inoltre il costo elevato di questo farmaco tenendo presente che questo tipo di terapia va fatta in maniera indefinita.

Esistono anche altri farmaci che vanno usati per via orale,di questi alcuni sono stimolanti generici la più nota è la yohimbina . Si è visto che l'uso di questa sostanza dà un miglioramento in un'alta percentuale di casi sia della libido che dell'erezione.

Chirurgica

La chirurgia rappresenta la terapia definitiva al problema erettile, infatti l’obiettivo della terapia chirurgica è quello di far riaqquistare" la libertà". Ed inoltre si ricorre alla chirurgia la' dove la condizione di base prevede l'intervento chirurgico come in alcuni difetti congeniti, nei traumi e nelle fibrosi e calcificazioni; con correzioni delle curvature asportazione delle placche e ricostruzione della normale anatomia.

La chirurgia vascolare andrologica prevede la possibilità di ripristinare l'afflusso di sangue al pene con interventi di microchirurgia che consistono nel rigirare un'arteria della parete anteriore dell'addome e ricollegarla ai vasi del pene. Questo intervento però non dà buoni risultati a distanza, perché queste anastomosi si richiudono in più del 50% dei casi.

Quando non si risponde alla terapia medica con le microiniezioni o quando insorgono complicanze oppure si desidera risolvere definitivamente il problema, si ricorre alla terapia protesica.

Con un intervento chirurgico si inseriscono all'interno dei corpi cavernosi due cilindri di materiale inerte che vanno a rimpiazzare la mancanza di sangue ottenendo così una erezione soddisfacente. L’intervento si esegue oggi in regime di day- hospital con una minima incisione sovrapubica che guarendo non lascia la minima traccia. L’intervento dura di media circa un’ora non ci sono dolori né complicanze post-operatorie e la persona può tornare alla normale vita lavorativa all’indomani dell’ intervento.

Le protesi peniene che da noi vengono utilizzate sono le idrauliche tricomponenti, cioè che possono essere attivate e disattivate all'occorrenza, riproducendo il meccanismo erettile normale, infatti sia lo stato di erezione che quello di riposo sono simili alla condizione naturale. Va detto che le protesi non interferiscono con la sensibilità, con l'eiaculazione e con la libido se non in senso positivo. Ma oltre a questi tipi di protesi ve ne sono altri, di impiego meno frequente, come ad esempio quelle semirigide e le malleabili.

Il supporto psico-sessuologico va effetuato in molte istanze non solo come terapia di base ma anche come complemento importante alla terapia medica e chirurgica.

In conclusione i disturbi erettili oggi sono risolvibili, grazie agli ottimi risultatati ottenuti dalla scienza medica negli ultimi anni, nel campo diagnostico e terapetico con tecnologie molto sofisticate e con farmaci sicuri. Questi problemi vanno affrontati consultando i medici specialisti.